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Patientenfragebogen

Wenn Sie möchten, können Sie hier unseren Erhebungsbogen ausfüllen, und wir erstellen dann gleich ein konkretes Angebot für Sie.

Allgemeine Angaben des Patienten und der Kontaktperson

Kontaktperson





















Details zur Rechnung

Ist die Kontaktperson ein Bevollmächtiger des Patienten? (Pflichtfeld)


Wer unterschreibt den Vertrag? (Pflichtfeld)


An wen soll die Rechnung adressiert werden? (Pflichtfeld)


Darf die Rechnung ausschließlich per E-Mail zugestellt werden? (Pflichtfeld)


Patient























Familienstand (Pflichtfeld)



Pflegebedürftige Mitbewohner (Pflichtfeld)


Andere Personen im Haushalt (Pflichtfeld)








Angaben über die Pflegesituation

Diagnosen

Folgende Krankheiten liegen vor






























Sonstige Krankheiten (Pflichtfeld)




Liegen ansteckende Krankheiten vor? (Pflichtfeld)




Ambulante Pflegedienste vor Ort

Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt? (Pflichtfeld)






Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt? (Pflichtfeld)


Orientierungsvermögen

Persönlich (Pflichtfeld)



Örtlich (Pflichtfeld)



Zeitlich (Pflichtfeld)



Mobilität – Generell (Pflichtfeld)




Mobilität – Bett / Rollstuhl / Bett (Pflichtfeld)




Vorhandene Hilfsmittel (Pflichtfeld)









Nutzung kostenloser Pflegemittel (Pflichtfeld)



Urinkontrolle (Pflichtfeld)



Hilfsmittel (Pflichtfeld)






Stuhlkontrolle (Pflichtfeld)




An-/Auskleiden (Pflichtfeld)



Baden bzw. Duschen und Körperpflege (Pflichtfeld)



Essen / Trinken (Pflichtfeld)



Kau-/Schluckstörungen (Pflichtfeld)





Ein- und Durchschlafen (Pflichtfeld)


Einnahme von Schlafmitteln (Pflichtfeld)



Nachteinsätze (Pflichtfeld)




Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten

Wesenszüge des Patienten (Pflichtfeld)





Persönlichkeitsveränderungen (Pflichtfeld)









Anforderungen an das Personal

Geschlecht der Hilfskraft (Pflichtfeld)



Alter der Kraft (ca.) (Pflichtfeld)






Führerschein (Pflichtfeld)


Rauchen gestattet? (Pflichtfeld)




Haushalt und Wohnsituation

Rahmenbedingungen

Wohnsituation - Gebäude (Pflichtfeld)





Wohnsituation - Umland (Pflichtfeld)




Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar) (Pflichtfeld)





Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft









Freizeitreglung der Kraft (zusätzlich zu tägl. 2 Stunden) (Pflichtfeld)


Zusätzliche Informationen und Voraussetzungen

Haustiere (Pflichtfeld)




Sollen diese Tiere mit versorgt werden?



Betreuung u. Hilfestellung bei (Pflichtfeld)














Begleitung bei Arztbesuchen und Apothekenbesuchen? (Pflichtfeld)





Normale Tagesstruktur













Abschließende Bemerkungen

Wie schätzen Sie persönlich den Betreuungsaufwand ein? (Pflichtfeld)








Datenschutzhinweis (Pflichtfeld)



Anschrift

PflegePartnerPlus
Henry Miersbe

Rauhensteiner Str. 7
91275 Auerbach
Deutschland

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Fax: 09156 - 92 79 811

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Montag - Freitag von 9:00 bis 17:00 Uhr.

Unsere Vertragspartner erreichen uns selbstverständlich auch außerhalb der üblichen Bürozeiten auf unserer 24h-Notrufnummer.

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Wichtige Formulare

Hier finden Sie unsere allgemeine Bedarfsermittlung:

Download Erhebungsbogen PflegepartnerPlus.pdf (287.42 kB)

Hier ergänzend unsere spezielle Erhebung für eine Diagnose Demenz:

Download Demenzfragebogen PflegepartnerPlus.pdf (113.64 kB)